control preventivo

les comento el caso: una mujer de 50 y pico 60( no recuerdo bien) diabetica diagnosticada previamente, que acudió a la consulta para ver los resultados de la colonoscopia, y refería un dolor en el hombro derecho por una artrosis. Se le indico control diabetico (retina, monofilamento, etc) y interconsulta con traumato.

mi pregunta: ¿Esta paciente debería vacunarse contra la gripe? ¿cuales son la indicaciones de la vacuna antigripal ?(influenza estacional)

Amitriptilina: doble indicación, adverso y suspensión - Tercera entrada

Se presenta a la consulta una señora de 57 años que se encontraba medicada con amitriptilina 25mg a 2 dosis diarias de acuerdo a su fibromialgia diagnosticada 2 años atrás. La consulta anterior (una semana antes) la paciente había presentado un zóster en la región torácica submamaria por la cual había sido vista por su médica y la misma para tratar el dolor subió la dosis a 4 tomas de 25mg  e ibuprofeno 400mg y citada para la consulta en dos semanas, pero a la semana y media se presentó al centro en sobreturno porque desde que subió la dosis empezó a marearse "varias veces al día". Ella misma lo había suspendido y se presentó para comentarle lo sucedido y ver si podía recetarle otra cosa, ya que los mismos cedieron a la suspensión de la dosis. La médica decidió seguir con ibuprofeno y una crema con lidocaína para uso tópico y que en las próximas dos semanas inicie tratamiento de nuevo con su dosis habitual para la fibromialgia.

La consulta que surgió del caso fue si era la amitriptilina la que podía haberlo causado, y luego de revisar el mismo apareció listado como uno de sus adversos que indican suspensión.

Fuente: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a682388-es.html

Migraña

Paciente de 73 años de edad, con multiples antecedentes patologicos: hipotiroidismo (tratado con T4), depresión (sin tratamiento), hipertension arterial (medicada con lotrial D), y migraña. Nos cuenta que para el manejo de la migraña toma 1 comprimido de migral al dia desde hace 30 años. A pesar de la recomendacion de numerosos medicos acerca de la interrupcion de su uso por los efectos perjudiciales que esta medicacion puede tener sobre la salud, la paciente no habia podido discontinuar su uso. Al interrogarla sobre los motivos, nos cuenta que esta medicacion ademas de ayudarla para su dolor de cabeza que sufre diariamente, le "da vida", y le ayuda a que "la sangre le llegue al cerebro".
La medica repite su recomendacion de intercambiar el migral por calmador plus (tramadol + paracetamol).
La paciente se muestra reticente a esta indicacion.

Interrogantes:
- ¿Cual es el tratamiento de eleccion para tratar la migraña?
- ¿Cuales son los efectos a largo plazo del consumo continuado de migral?
- Y por ultimo, para quedarse pensando... Sabiendo que los opiaceos son drogas con potencial adictivo, ¿seria pertinente indicarlos en una paciente que ya ha generado adiccion a otra medicacion?  

Colon irritable

Paciente de 41 años de edad, que consulta para solicitar ordenes para estudios ginecologicos solicitados por su ginecologo particular. Además relata que volvio a sufrir sintomas digestivos compatibles con colon irritable (constipacion alternado con diarrea, dolor abdominal, sensacion de plenitud tras la ingesta de escasa cantidad de alimentos) para los cuales su médica le habia indicado que tomara domperidona. Frente a dicha situacion la medica opta por agregar a la domperidona una nueva medicacion (trimebutina).

Luego de esta consulta me planteo la siguientes preguntas:
- Hubieran sido pertinente indicar medidas dieteticas previo a iniciar tratamiento con medicacion.
- ¿Cual es el tratamiento de primera línea del colon irritable?
- ¿Todos los pacientes con esta patologia se tratan de la misma forma?

Último caso!

Les cuento...

Se trata de una chica de 18 años que llego a Bs As con la idea de estudiar aca. Ella    
es de Cipolletti y vino a instalarse sola, situacion que, segun ella la estresa mucho, ya que todavia no se adapta a vivir y manejarse sin la ayuda de sus padres. Esta de novia hace unos meses, se cuida solo con pastillas anticonceptivas y refiere "haber tenido algunos olvidos" y ademas hace dos meses esta con un atraso.
Recientemente hizo una dieta, tomando unas pastillas de venta libre que dicen que la ayudaron a bajar varios kilos, pero que ultimamente las dejo de tomar porque le producian diarreas y nauseas. Por otra parte los analisis de sangre que se realizo la ultima vez le dieron la T4 alterada segun ella.

Mi pregunta es, cual es la bateria de estudios que se piden en situaciones como esta? se descarta primero un embarazo? se estudian hormonas tiroideas?o todo a la vez?

Rastreo de Cáncer de Pulmón

Hola, les cuento el caso:
Se presenta a la consulta paciente de sexo femenino de 70 años de edad para control de salud anual y refiriendo estar preocupada en el ultimo tiempo de tener posiblemente "algo" en el pulmón  ya que un familiar cercano "le habían encontrado un nódulo ". La paciente le pregunta al medico si hay algún examen que puedan hacerle para detectar un posible cáncer. La paciente es tabaquista desde hace 30 años ( 15-20 cigarrillos por día)  e hipertensa medicada y controlada. Al examen físico presenta una TA de 140-100, peso: 66,6 kilos ( bajó 3 kilos desde el ultimo control hace un año), con el resto del examen físico sin particularidades.

La pregunta que me genero este caso fue si ¿en este grupo etareo ( 70 años) y siendo ademas una paciente tabaquista, el rastreo de cáncer de pulmón mejoraría el pronostico de la paciente en un futuro?

infertilidad, enfermedad multiquistica y enf celiaca

mujer de 31 años, celiaca consulta con la pareja porque le encontraron 1 quiste de 27 mm en un riñon (no se porque se le mando a hacer una eco). refiere dolor abdominal ocasional. dice que hace mas de 1 año que esta tratando de quedar embarazada sin exito. vimos con la doctora los estudios que se habia realizado la paciente y vimos una tomografia del año 2012 el la que se observaban multiples quistes en el higado, pero el riñon afectado no tenia ningun quiste, por lo que el quiste encontrado en la ecografia es relativamente nuevo.

¿que relacion hay entre los quistes y la infertilidad? ¿hay relacion entre el celiaquismo y la infertilidad? ¿hay relacion entre celiaquismo y endometriosis?


como ya dije en la reunion del miercoles 13/3, leí que la endometriosis era causa de infertilidad, y ademas una muy frecuente. Estos datos, sumados a los multiples quistes que se observaban en la TC y el quiste renal "nuevo" me hacian pensar en endometriosis. ayer volvi al consultorio y le pregunte a la doctora si la mujer se habia hecho el estudio del quiste y como era de esperarse la respuesta fue no.

como dijimos en la reunion el celiaquismo tambien tiene relacion con la infertilidad. Las pacientes celiacas suelen tener problemas de infertilidad y abortos recurrentes. es posible que estos sintomas sean la primera manifestacion de una enfermedad celiaca. hasta se habla de hacer screening para celiaquismo en poblacion infertil
los pacientes celiacos tienen un periodo reproductivo mas corto, con una menarca mas tardia y una menopausia mas temprana.
tambien se ha demostrado disfuncion gonadal en pacientes masculinos con celiaquismo.
parece ser que una dieta libre de gluten mejora relativamente la infertilidad en la mujer celiaca.

algunos reportes han sugerido una asociación entre celiaquismo y endometriosis (Aguiar FM, Melo SB, Galvao LC, et al. Serological testing for celiac disease in women with endometriosis. A pilot study. Clin Exp Obstet Gynecol. 2009;36:23–25.)


por todo esto mencionado arriba yo no descartaria una posible endometriosis. explicaria el quiste renal, los multiples quistes hepaticos y tendria asociacion con la infertilidad y el celiaquismo

les dejo links a papers si les interesa

http://gut.bmj.com/content/39/3/382.long
http://humrep.oxfordjournals.org/content/26/10/2896.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3122153/
http://humrep.oxfordjournals.org/content/14/11/2759.long

bullying

Chico de 13 años, mide 1,64 y pesa 82 Kg consulta con la madre porque "se siente cansado, sin ganas de hacer nada". El medico pregunta un poco por la familia del chico, los amigos, la escuela. Cuando el medico toca el tema de la escuela el chico le cuenta que no tiene muchos amigos. La madre le dice al chico que le cuente al medico que lo molestan por su sobrepeso.
El chico dijo que cada tanto lo golpeaban y frecuentemente se burlaban. dijo que no le decia a la directora por miedo a que lo golpeen mas.


La medica le comento al chico que lo que le ocurre es muy comun, le pregunto si tenia algun hobbie, si le gustaba alguna actividad en particular para realizar, le pregunto si le interesaria consultar con un psicologo y le recomendo al chico y a la madre hablar con la directora del colegio y con los padres de los abusadores

mis preguntas son: ¿cuando una agresion es cosiderada hostigamiento (bullying)?, que tipos de bullying hay? y que hacer exactamente en estos casos?

esto es lo que encontre

¿Cuando se considera bullying?

Debe existir un hostigador y un hostigado

El bullying es contra una persona concreta y no contra un grupo. Si fuera así, sería considerado una pelea entre pandillas

Generalmente es un grupo el que ejerce el hostigamiento, dirigido por un líder quien idea las acciones, aunque no siempre sea él el que las ejecuta.

Tiene que haber disbalance de poder o de fuerza

El hostigamiento tiene que ser repetido y sostenido en el tiempo. Una pelea ocasional o por un tema puntual no es bullying.

Tipos de bullying: 

Físico: pegarle, tirarle las cosas, hacerle zancadillas, robarle tareas o útiles, tirarle objetos, ensuciarlo, atarlo, etc.

Verbal: ponerle sobrenombres, insultarlo, poner en evidencia defectos físicos, menospreciarlo, etc.

Exclusión social: ignorarlo, hacerle el vacío, inventar historias falsas, contar intimidades, no invitarlo a reuniones, no sentarse con él, etc.

cyberbullying

La medica menciono tambien:

grooming: acciones deliberadas por parte de un adulto de cara a establecer lazos de amistad con un niño o niña en Internet, con el objetivo de obtener una satisfacción sexual mediante imágenes eróticas o pornográficas del menor o incluso como preparación para un encuentro sexual, posiblemente por medio de abusos contra los niños.

sexting: envío de contenidos eróticos o pornográficos por medio de teléfonos móviles

les dejo una pagina para que investiguen un poco

http://www.grupocidep.org/

control deportivo

La paciente es una mujer de 23 años que hace gimnasia de alto rendimiento, la cual vino a pedir los estudios para su control, el cual lo realiza el medico de su club. (solo quería los estudios) diciendo que era una ergometria.

¿solo hay que pedirle una ergometria? o estudiar mas el corazón con ECG o Eco?

Vitamina D, postmenopausia y fracturas - Segunda entrada

El caso trata de una paciente de 68 años, activa, hipertensa y sin otras comorbilidades de importancia, que llega a la consulta con su médica de familia con el relato de su amiga, que le habían detectado osteoporosis e indicado suplementos de calcio, vitamina D y "fijadores del calcio". Ella llega preocupada porque parece que a su amiga le dijeron que "si no tomaba todo lo que le dieron seguramente iba a quebrarse".  A pesar de tener hecha su primer DMO hace un año con niveles de depósito normales, no osteopénica ni osteoporótica,  le EXIGE a la médica que "le recete todo lo que pueda" para "que no le pase lo que a su amiga". Ella le explica que puede darle suplementos pero que no serían útiles dados sus valores NORMALES y el tomarlos antes del desarrollo de una posible osteopenia no sólo sería inútil, sino podría ser perjudicial para ella (explicó sobre el aumento de nefrolitiasis).
Dada la situación, la pregunta que me surgió fue sobre las ventajas o no que tendría empezar a tratar a las pacientes postmenopáusicas con fármacos que aumenten su disponibilidad de calcio y densidad ósea PREVIO al desarrollo de los productos de la osteopenia u osteoporosis como las fracturas patológicas.

Los resultados indican que NO, no se ha demostrado el beneficio al medicarlas con vit D y Ca ni que tampoco disminuyen la incidencia de fracturas. A altas dosis la evidencia es insuficiente, mientras que a dosis medias está recomendado NO TRATAR (D de la USTF).

Bibliografía: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/vitamind/vitdfinalrec.pdf

Hepatitis o falso positivo - Primera entrada

El caso correspondía a una mujer de aproximadamente 45 años que acudía a un chequeo con su médica de familia luego de interconsulta con ginecología por metrorragias. En la consulta anterior había comentado a su médica que su matrimonio no iba bien y había tenido sexo sin protección con una pareja extramarital, y a pesar de "confiar" en la misma, quería asegurarse no haber contraído alguna ETS, por lo que se le pidió serología de HBV, HCV, HIV y VDRL. Todos los resultados fueron negativos salvo el hallazgo de HBS y HBC + (POSITIVOS) en simultaneidad con HBVAg - (NEGATIVO) encontrándose todo el resto negativo, lo que resultó confuso ya que la paciente había sido inmunizada con la vacuna hacía 4 años con pruebas serológicas negativas constatando que no hubo infección previa. Vale la aclaración que el hallazgo de C y S + y Ag - corresponde a una respuesta inmunológica normal frente a una infección pasada.
Mi pregunta apuntaba al por qué del resultado positivo, estando inmunizada y habiendo comprobado que la paciente ya tenía protección contra el virus (lo que idealmente daría un perfil de Ag y C negativos con S positivo).
Se charló con la Dra repetir estudios en sospecha de falsos positivos.

Bibliografía consultada:
http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/serologicchartv8.pdf

Hola a todos, les cuento mi caso:
Se trataba de una paciente, de 65 años, que acudió a la consulta por primera vez con la intencion de que el doctor sea su medico de familia.
Como antecedentes personales de relevancia, la paciente refiere ser hipertensa, tratada con valsartan 325 mg y carbedilol 625 mg. También comenta que toma un Alplax todas las noches para poder dormir. La paciente comento que su medica de cabecera desde hace 6 meses la viene tratando con Sulfasalacina ( fármaco para tratar la artritis reumatoidea), pero que ella no estaba muy segura para qué estaba indicado tal tratamiento. La paciente dijo que hacia un año atrás aproximadamente había tenido una tendinitis en su muñeca izquierda, que había sido tratada correctamente, pero que unos meses después del tratamiento comenzó con un dolor intenso en esa muñeca que se extendía a las falanges proximales, y que se había tornado insoportable, por lo tanto por esa razón acudió a su medica. El relato de la paciente no fue muy claro , es mas, generó cierta confusión en el medico, ya que la paciente no tenia la seguridad de tener un diagnostico de artritis reumatoidea, y tampoco figuraba en la historia clínica electrónica ya que la paciente se trataba anteriormente en el hospital Británico. Por lo tanto,para poder confirmar el diagnostico ,  el medico solicito nuevamente el dosaje de factor reumatoideo y anticuerpos citrulinados, ademas del resto de pedidos de rutina al laboratorio.

La pregunta que me genero el caso fue si siempre ante un diagnostico de artritis reumatoidea se administra Sulfasalacina en lugar de Metotrexato, fármaco más usado actualmente?

Les regalo esta imagen! Por ahora tenemos un sólo caso, VAMOS!!! si lo suben a ultimo momento no podemos discutirlo entre todos. MAria

Caso. VCC/VEDA

Hola a todos! Les cuento mi caso…

Hombre de 63 años, casado con dos hijos (uno de ellos medico), con antecedente de ACTP en el año 2012, anticoagulado, sin otros atc de relevancia.

Consulta por dolor en epigastrio de no menos de 2 semanas de evolución, aclara que no sabe como definirlo, pero dice que no es opresivo y tampoco urente (aclaro que no era acides, ya que él había tenido episodios como esos y esta nueva molestia era distinta), solia darle nauseas y despertalo por las noches. Indico que solía tomar un vaso de leche cada vez que se le presentaba y que con eso ayudaba a aliviar levemente los síntomas.

La Dra. le indico que podria llegar a tratarse de una dispepsia. Le dio una dieta y le comento sobre la posibilidad de tomar un antiácido si él estaba de acuerdo, el paciente aceptó.

Por otra parte le pregunto a la Dra. por los resultados del estudio de sangre oculta en materia fecal, este había dado positivo en una de las tres muestras (este estudio lo venia haciendo desde 2003 y siempre había dado negativo). Por lo tanto el próximo paso seria la realización de una VCC. El paciente si bien nunca se había realizado una videocolono no estaba del todo de acuerdo con hacérsela y le pregunto a la Dra. si era muy necesario realizarla, ella respondió que si bien los estudios de sangre oculta solían arrojar falsos positivos no podía dejar de descartar alguna patología que seria vista solo con la VCC.

No obstante le hizo la orden y le dijo que lo pensara, aclarándole que si no quería hacérsela era como haber “hecho en vano” tantos años el estudio de sangre oculta.

Este paciente parecía estar informado, le pregunto a la Dra. si junto con la VCC, no debía realizarse una VEDA, por el dolor que tenia en el estomago. Ella respondió que hacerle una VCC junto con una VEDA seria demasiado invasivo, que por ahora comenzarían con la videocolono.

Preguntas:

¿Este paciente tendría indicación de VEDA en caso de no tener que hacerse la VCC?

¿No podría considerarse repetir el estudio de sangre oculta antes de hacer la VCC?

Considerando que el paciente fue sometido hace meses a una cirugía CV,  existe algún riesgo para hacerse una videocolono? Siendo que suelen dar falsos positivos los estudios de sangre oculta ¿se justifica hacer en este paciente en particular una VCC?

mamografia ¿?

hola!! les comento el caso
Caso clínico:
Mujer de 82 años, que acude a la consulta para un chequeo general ya que se había cambiado de obra social, y quería ver como andaba y dejar de tomar estatinas, la señora había aumentado levemente de peso y por una fractura dejo de caminar como habitualmente lo hacia.La mujer vive sola, los hijos en EEUU y tiene una hermana y sobrina en capital con una buena relación, y como actividad es escritora de libros infantiles.
En el anterior centro se hizo los controles ginecologicos que segun ella siempre le dieron bien.

bien mi duda: es que viendo la edad de la paciente, si seria una indicación la realización de mamografia como parte de un chequeo??

Hola Chicos, les escribo para recordarles que esta semana comienzan las UDAS. Los esperamos mañana 11:30 en el jardin para ir cada uno a su aula; si alguno llega tarde pregunte enfrente donde estamos. Saludos Dolores

HIV y neoplasias

gente les cuento mi caso:

Mujer de 49 años, HIV+ con antecedente de cáncer de mama tratado hace 5 años. fue para ver los resultados de una colonoscopia que le habían hecho. el informe mostró 2 pólipos benignos los cuales resecaron. no toma medicacion, esta bajo control con infectologia

Un poco de la historia de esta paciente: el ex-marido la contagio de HIV hacia 7 años, se divorciaron y hace 5 años le diagnosticaron el cáncer de mama.

todos sabemos que hay relacion entre el HIV y neoplasias como el sarocoma de kaposi y algunos linfomas, pero ¿hay relacion entre HIV y cancer de mama? ¿HIV y polipos?

HTA no controlada

Les cuento sobre una paciente que consultó en los consultorios de Flores y algunas dudas que me surgieron con respecto a ese caso.

Se trata de una paciente de 77 años de edad que consulta por control de salud. Como antecedentes personales refiere HTA diagnosticada hace 7 años y depresión leve.
Con respecto a la hipertensión arterial, está medicada con atenolol, enalapril e hidroclorotiazida con valores persistentes de HTA a pesar de cumplir el tratamiento al pie de la letra según refiere. Además nos cuenta que durante las vacaciones sus valores de TA se mantuvieron dentro de límites normales (ella se toma la presión regularmente con equipo propio). Previo a dichas vacaciones, había concurrido en varias ocasiones a la guardia por registrarse valores elevados de TA en contexto de situaciones que para ella eran estresantes. Debido a dichos episodios se había solicitado un MAPA que nunca fue realizado.
En la consulta se constata TA de 160/80.
Por otra parte, se muestra ambivalente frente al consumo de otras medicaciones indicadas (se le había indicado omeprazol por clínica compatible con reflujo gastroesofágico pero lo tomaba de forma irregular por temor a "intoxicar su cuerpo con medicamentos").
Se le indica aumentar las dosis de los antihipertensivos mostrándose reticente.

Frente a la consulta de esta paciente me planteo los siguientes interrogantes:
- En los pacientes hipertensos que no logran normalizar sus valores de TA a pesar de tratamiento farmacológico con múltiples drogas pero que muestran indicios de no tener buena adherencia a los fármacos ¿existen estudios que nos permitan objetivar la toma de la medicación?
- En caso de que existiesen, ¿en que pacientes estaría justificada su realización?
- ¿Existe relación entre los valores de TA y el estrés?

Caso clinico

Hola a todos. Les comento el caso que mas me llamo la atención en el consultorio.
Se trataba de una paciente de sexo femenino, 20 años de edad, que acudió a la consulta con su abuela. A la primera impresión se evidenciaba que era una paciente con sobrepeso marcado. Su motivo de consulta fue para realizarse un estudio de rutina, ya que nunca antes se había realizado uno. Previo a la realización de la orden para dichos estudios, el medico comenzó con el interrogatorio. No presentaba antecedentes personales de ninguna enfermedad. En cuanto a los antecedentes familiares, la paciente comento que su madre había muerto a los 51 años de un IAM,y que era obesa y diabética. Su abuelo materno había fallecido de la misma causa y aproximadamente a la misma edad. La paciente refirió no realizar ningún tipo de actividad física ya que no le gustaba hacerlo, y que en las ultimas semanas había comenzado a realizar una dieta un poco mas equilibrada. Al examen físico la paciente peso 107 kg, con una altura de 1,68 m. se registró una TA de 130-80.

La pregunta que me genero el caso fue Si la paciente, a los 20 años, tiene indicación de rastreo de factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad coronaria, teniendo en cuenta tanto su antecedentes personales de obesidad  como los antecedentes familiares?

Medicina Familiar Grupo 3 2013: Bienvenidos!: Hola! este espacio de intercambio virtual es de todos, puede hacer todos los cambios y arreglos estéticos que quieran así como subir materi...


Hola, que tal... quería comentarles el caso de un paciente que me dejo con algunas dudas.
Sexo masc, 36 años, pelo llegando a la altura de los hombros, vestido con jeans rotos y remera rosada, con aro y collar. Le comenta a la Dra que hace un tiempo tiene un dolor de cabeza importante, que se acompaña en gral de intolerancia  a la luz y que no cede con ibuprofeno. Comenta que el padre había tenido una aneurisma y que el tiene como cierto miedo acerca de esa enfermedad, pide hacerse algún estudio que descarte esa enfermedad. El padre había sido paciente migrañoso, con lo cual la dra señalo que había altas probabilidades de de que se trate de lo mismo. Mas allá del posible diagnostico, el paciente señalo que "los días de resaca eran peores esos dolores de cabeza", "que trataba de no mezclar bebidas para al día siguiente no tener tanto dolor". Y por otro lado que cada vez que se cortaba en las fiestas a las que salia, con algún "vidriecito" del piso se le infectaba mucho y tenia miedo, por lo tanto quería aplicarse la antitetanica para reducir el riesgo de infecciones, ya que no recordaba la ultima vez que se la había colocado.

En síntesis, mis preguntas son... ¿cual es la relación entre migraña y aneurisma? y cual debería ser la conducta de un medico ante un paciente de esta edad que asiste a tantas fiestas? quiero decir no por la edad sino por la cefalea que presenta y justamente asociada a las fiestas que asiste? Tendrá tal vez otros factores de riesgo como drogadiccion?

Calentando motores...

Hola! cómo están? alguno fue al consultorio? tienen algo para compartir? Les pido que vean sus mails porque hubo algunos cambios. Y por favor, algun compañero que le avise a Alejandro Weremczuk que no aceptó la invitacion al blog y que tiene cambios importantes en su consultorio! Gracias y espero empezar a ver pacientes! Saludos MAria

Bienvenidos!

Hola! este espacio de intercambio virtual es de todos, puede hacer todos los cambios y arreglos estéticos que quieran así como subir material bibliográfico que pueda servirle a otros compañeros. A medida que empiecen con los prácticos recuerden ir subiendo al blog aquellas consultas que les generaron alguna pregunta. saludos María